Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Как получить квоту на операцию и лечение в 2024 году, и при каких условиях могут отказать в квоте». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Человек, желающий получить квоту на операцию в Москве или другом городе, предварительно должен ознакомиться с перечнем заболеваний, которые Минздрав обозначил в качестве наиболее серьезных и подлежащих государственному субсидированию.
Для получения квоты необходимо пройти три этапа:
1. Комиссия в больнице по месту жительства
Если врач клиники по месту жительства принимает решение, что у Вас есть медицинские показания для выполнения ВМП, соберет комиссию, после чего оформит направление .
2. Специальная комиссия в Министерстве анализирует информацию из направления и делает вывод о том, можно ли одобрить заявку пациента. Заявление вы либо подаете сами, либо за вас это сделает Ваше медучреждение.
3. Если Минздрав одобрил получение квоты на операцию, Вам обязаны оказать медицинскую помощь. Однако сначала в больнице, в которую вас направят, должна собраться еще одна комиссия для решения 2 вопросов:
— насколько вы готовы к хирургическому вмешательству
— когда вас госпитализировать.
В нашем центре функцию по оформлению квоты на оказание высокотехнологичной медицинской помощи мы берем на себя, помогая пациенту получить ВМП в кратчайшие сроки.
Часть операций ВМП оказывается в нашей клинки, некоторых пациентов мы отправляем в другие Федеральные центры.
Чтобы стать льготником и получить медицинскую квоту необходимо пройти ряд этапов, в частности:
- Комиссия по месту постоянного наблюдения больного:
- Обращение к лечащему врачу медицинского участка с описанием проблемы и намерений;
- Получение направления на предварительное обследование;
- Явка на медицинскую экспертизу и получение результатов (справки), отражающей следующие моменты:
- Общее состояние здоровья пациента;
- Выявленный недуг (диагноз);
- Назначенное лечение;
- Последующая диагностика;
- Сбор необходимого объема бумаг;
- Обращение в комиссию по вопросам предоставления квот, действующую при медицинском учреждении по месту постоянного жительства больного;
- Рассмотрение представленных документов и принятие решения (не более трех дней);
- При соответствии пациента всем требованиям и выявлении серьезного заболевания, требующего субсидирование, председателем комиссии будет вынесено решение, позволяющее перейти на второй этап процедуры квотирования;
- В момент формирования справки для регионального (областного) департамента здравоохранения, больной должен дать согласие на предоставление и обработку персональных данных.
- Вторая комиссия:
- Сбор требуемого объема документов;
- Передача заявления на рассмотрение специальной медицинской коллегии, состоящей из начальника соответствующего учреждения и четырех уполномоченных сотрудников;
- Анализ данных пациента и вынесение решения (не более 10 дней);
- Ознакомление больного с вердиктом.
При положительном решении уполномоченной комиссией будут проведены следующие действия:
- Выявление специализированных учреждений, способных провести нужную операцию или лечение (в том числе и проверка на наличие соответствующей категории лицензии);
- Выбор того медицинского учреждения, которое территориально ближе к месту жительства больного;
- Сбор документов претендента;
- Отправка пакета документов в выбранное медицинское учреждение
- Копия протокола о вынесенном комиссией решении;
- Медицинские документы, отражающие состояние здоровья пациента;
- Талон, выданный для оказания ВМП;
- Уведомление больного о результатах.
Итоговый акт второй медицинской коллегии должен отражать:
- Основание для созыва региональной комиссии;
- Лица, присутствующие в составе коллегии и их должности;
- Полные сведения об обратившемся больном;
- Медицинское заключение, в котором освещены следующие данные:
- Показания, необходимые для предоставления квоты;
- Выявленное заболевание пациента;
- Код диагноза;
- Основания, позволяющие выделить льготное место в клинике;
- Наличие/отсутствие необходимости в проведении дополнительных обследований;
- Причины отказа в предоставлении квоты на ВМП (при неодобрении кандидатуры пациента комиссией).
- Заключительный этап процедуры:
- Сбор необходимых документов, выданных предшествующими членами комиссии (оригиналы);
- Явка в медицинское учреждение, выбранное для проведения операции;
- Создание третьей (квотной) комиссии в составе трех человек;
- Предоставление требуемых бумаг;
- Ожидание периода исследования всех медицинских сведений о кандидате и формирования решения;
- Определение сроков проведения операции или лечения (при положительном заключении);
Особенности этапа:
- Период проведения исследования квотной комиссией не может превышать срок в 10 дней;
- Пациент, получивший одобрение на ВМП, оставляет талон на бюджетное финансирование предстоящей операции.
Операции в крупнейших медцентрах и НИИ оплатит федеральный фонд — Российская газета
На обеспечение базовой программы ОМС в 2021 году предусмотрено почти 2,3 трлн рублей, это на 51 млрд больше, чем в этом году. В 2022 году она увеличится до 2,4 трлн, а в 2023 году — до 2,5 трлн рублей. Это должно гарантировать доступность медицинской помощи для россиян. Александр Корольков/ РГ
Таким образом, граждане, которые нуждаются в высокотехнологичной медицинской помощи, смогут получать ее в любом регионе.
Из системы их финансирования исключаются территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации. Расчеты за операции и лечение с федеральными клиниками будет проводить Федеральный фонд ОМС, на котором будут замыкаться все высокотехнологичные медицинские учреждения федерального уровня и вузовская медицина.
Особый порядок финансирования объясняется тем, что большинство из них находятся при научных институтах, в них выполняются наиболее сложные операции.
Федеральный фонд также будет контролировать объемы и качество оказываемых ими медуслуг, займется предъявлением претензий или исков за причинение вреда здоровью застрахованных лиц.
20 миллиардов рублей — на столько увеличатся в 2021 году затраты Федерального фонда ОМС на помощь онкопациентам
Средства на это в бюджете фонда, принятом на 2021-2023 годы, предусмотрены. Нормативы на специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, оказываемую федеральными клиниками в рамках программы ОМС, должно определить правительство.
Согласно новому закону, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования будет вести единый реестр федеральных медицинских организаций, которые предоставляют услуги по полису ОМС.
До 25 декабря они должны заявить о себе и специализированной (высокотехнологичной) медицинской помощи, которую готовы предоставлять в 2021 году.
Отмечается, что федеральные медицинские организации также вправе будут оказывать первичную медико-санитарную помощь и скорую, в том числе скорую специализированную помощь, в соответствии с территориальной программой ОМС.
Новые полномочия получат регионы, территориальные фонды ОМС которых будут выступать третьей стороной договора на оплату медпомощи, оказанной по полису ОМС. Ранее договор был двусторонним и заключался между страховыми медорганизациями и медучреждениями.
Федеральные клиники также, как и все остальные будут вести персонифицированный учет об оказанных ими услугах по медицинскому полису посредством государственной информационной системы обязательного медицинского страхования (ГИС ОМС).
А граждане с 2021 года в личном кабинете на портале госуслуг будут получать отчеты о полученном ими в рамках программы обязательного медицинского страхования ОМС лечении в поликлиниках или больницах.
Если список оказанных гражданину услуг не будет соответствовать действительности, он сможет сообщить об этом ответным письмом через портал госуслуг, и его заявление станет основанием для проверки медицинской организации.
В бюджете Федерального фонда ОМС на 2021-2023 годы, который также сегодня публикует «Российская газета», впервые отдельно предусмотрены средства на оплату медпомощи, оказанной федеральными клиниками.
Основная статья расходов фонда — обеспечение базовой программы ОМС. На нее в 2021 году предусмотрено почти 2,3 трлн рублей, это на 51 млрд больше, чем в этом году. В 2022 году она увеличится до 2,4 трлн, а в 2023 году — до 2,5 трлн рублей.
Вырастет финансирование высокотехнологичной медпомощи, которая не включена в базовую программу ОМС. В 2021 году расходы по этой статье составят 109,7 млрд рублей, что на 6,6 млрд рублей больше, чем в этом году.
На 20 млрд рублей увеличатся затраты на медпомощь для онкопациентов.
Со следующего года федеральные клиники будут финансироваться Федеральным фондом ОМС напрямую
Трехлетний бюджет фонда сформирован с дефицитом.
Из него также предполагается предоставление межбюджетных трансфертов бюджету Фонда социального страхования на оплату медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период, а также проведение профилактических медицинских осмотров ребенка в течение первого года жизни. На 2021 год они запланированы в сумме 13,3 млрд рублей, на 2022 год — 12,9 млрд рублей, на 2023 год — 12,2 млрд рублей.
В соответствии с Приказом МЗ от 02.10.2019 г. №824н установлен следующий порядок направления граждан РФ для оказания высокотехнологичной медицинской помощи:
1. Лечащий врач медицинской организации, где пациент проходит обследование или лечение (например, поликлиника по месту жительства) определяет показания и оформляет пакет документов для оформления талона для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
2. Если пациент направляется для оказания ВМП за счет средств федерального бюджета, то пакет документов доставляется в орган управления здравоохранением субъекта РФ (Минздрав территории; для жителей Санкт-Петербурга: МИАЦ Комитета по здравоохранению: ул. Шкапина д.30). Если же пациент направляется для оказания ВМП за счет средств ОМС, пакет документов доставляется в медицинское учреждение, которое будет оказывать высокотехнологичную медицинскую помощь (принимающая МО).
3. Представленные документы рассматриваются Врачебной комиссией органа управления здравоохранением территории или Врачебной комиссией принимающей МО.
4. При принятии комиссией положительного решения, на пациента оформляется специальная учетная форма «Талон на оказание ВМП». В настоящее время «Талон на оказание ВМП» является электронным, это означает, что все этапы получения ВМП пациентом, копии выписок и результатов обследования фиксируются в электронной учетной записи, и этапы получения ВМП могут отслеживаться специалистами в интернете.
5. После принятия комиссией решения о дате госпитализации информируется орган управления здравоохранением территории, где проживает пациент и сам пациент (обычно через учреждение, направившее его на дальнейшее лечение). При направлении пациентов для оказания ВМП за счет федерального бюджета, если больной относится к льготной категории и не отказался от пакета социальных услуг, он также имеет право на бесплатный проезд в клинику и обратно за счет Фонда социального страхования. На руки пациенту выдается талон на получение ВМП с подписью должностного лица.
Если пациент без прохождения всех указанных этапов напрямую обращается в нашу клинику, то врачебная комиссия нашего учреждения может принять положительное решение об оказании этому пациенту медицинской помощи в рамках ВМП. Это может быть только в том случае, если в нашей клинике имеются свободные места по утвержденному в начале года плану оказания ВМП по различным профилям. В таком случае пациент направляется на консультацию к специалисту по профилю заболевания для получения заключения о наличии показаний и оформления пакета документов на ВМП.
Какие могут быть особенности предоставления льготы
Предоставление медицинских услуг по квоте производится только по таким вмешательствам, какие нельзя получить в обычной больнице. Это значит, что они требуют специализированного оборудования и специалистов с конкретными знаниями и навыками. Обычные заболевания лечению по квоте не подлежат.
Операции предоставляются людям, у кого диагноз соответствует перечню, утвержденному Минздравом. По квоте их направляют в ту клинику, которая способна выполнить необходимое вмешательство. Все действия проводятся бесплатно. Некоторым гражданам может быть также оплачен проезд к месту проведения операции.
ВПМ — это использование высокотехнологического оборудования для лечения сложных заболеваний. Сюда относятся нейрохирургия, онкология, лечение тяжелых ожогов и т. д.
Господдержка при осуществлении дорогостоящего лечения заключается в приобретении для больного дорогостоящих препаратов, какие пациент не сможет получить самостоятельно. Порядок предоставления препаратов регулируется Федеральным законом №323.
На ЭКО отправляются женщины, у которых подтверждено бесплодие. Сама процедура является затратной и длительной по времени. Как правило, направление на ЭКО могут получить только те пациентки, которые уже осуществили предварительный период обследований и лечения.
Если отказываются выдавать направление на ВМП
В случае если лечащий врач отказывается выдать направление для оформления квоты на получение ВМП, у пациента есть ряд возможностей:
- Подать жалобу руководителю больницы, главному врачу или заместителю — одному из лиц, принимающих управленческие решения. В жалобе следует изложить ситуацию и просьбу выдать письменный мотивированный ответ по существу вопроса. Срок ответа учреждения — 30 календарных дней.
- Обратиться за помощью в контрольно-надзорный орган — Росздравнадзор. Порядок подготовки жалобы, суть и срок ответа те же.
- Подать в страховую организацию, которая выдала полис ОМС, или непосредственно территориальный фонд ОМС провести контрольные мероприятия в отношении направляющей больницы — если ВМП покрывается средствами обязательного медицинского страхования.
- Если предыдущие способы не помогли, подать заявление в суд о признании бездействия лечащего врача незаконным. Для подготовки иска понадобятся письменные ответы о причинах ненаправления на ВМП от руководства больницы.
Если отказ в выдаче направления не был мотивированным, ситуация будет исправлена.
Что такое квота на операцию
Квота – это денежные средства из государственного бюджета, выделяемые на операцию. Каждый гражданин нашей страны может воспользоваться правом на получение квоты.
Важно! Квота – не деньги, выданные на руки или перечисленные на карту пациента. Это направление в медучреждение, где за счет бюджетных денег человеку будет оказана квалифицированная помощь. То есть пациенту проведут операцию совершенно бесплатно.
Квоты выдаются не на все виды вмешательств, а лишь на те, что не покрываются полисом ОМС – на так называемую ВМП (высокотехнологичную медицинскую помощь). Например, нет никакой нужды проводить по квоте удаление аппендикса, так как полис предполагает покрытие расходов по таким вмешательствам. А вот сложные манипуляции на сердце, например, уже подлежат квотированию.
Вообще список финансируемых государством процедур ежегодно претерпевает изменения. Обычно перечень составляют следующие виды вмешательств:
- Хирургические манипуляции, проводимые на открытом сердце;
- Пересадка органов;
- Эндопротезирование суставов;
- ЭКО;
- Нейрохирургические операции;
- Лечение наследственных патологий, некоторых болезней эндокринной системы, лейкозов;
- Поддержка новорожденных посредством современной аппаратуры и новаторских методов;
- Сложные операции.
Определение квоты на лечение
Практически каждому известно о существовании квоты, но остается вопрос: что туда входит, для каких случаев она предусмотрена и кому дают.
По факту квота на лечение — это денежная сумма, полученная из бюджета государства для оказания гражданам медицинских услуг с применением высоких технологий. Чтобы правильно формировать и распределять квоту, придумана система под названием ВМП (высокотехнологичной медицинской помощи). Согласно ее действию в региональных и федеральных клиниках можно не только диагностировать заболевание, но провести лечение.
Важно! Ежегодно на функционирование этих медицинских учреждений из бюджета регионов и федеральных округов перечисляется больше чем 50 млрд. руб. Полученная сумма при этом разделена на 350-450 тыс. квот. Именно такое количество российских граждан сможет воспользоваться государственной помощью.
Каким образом получаю квоту?
Чтобы узнать, как оформить квоту на операцию и получить ее, нужно немного изучить законы, регулирующие этот процесс. Предоставляют подобную медицинскую помощь, при этом определяя ее количество, только представители Минздрава.
Центр оказывает гражданам бесплатную медицинскую помощь следующего вида:
- Первичная специализированная медико-санитарная помощь – плановый амбулаторный прием врачей-специалистов, исследования по направлению.
- Специализированная медицинская помощь – диагностика и лечение заболеваний, требующих специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинская реабилитация. Оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.
- Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) – часть специализированной помощи, которая оказывается в соответствии с Перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, входящих в базовую программу ОМС и не входящей в базовую программу ОМС, отраженной в «Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов».
Как получить операцию по полису ОМС, с чего начать?
В первую очередь нужно записаться на прием к участковому врачу и получить у него направление к профильному врачу. У него нужно взять талоны на обследование, после которого врач поставит окончательный диагноз и передаст направление на операцию и документы на подпись главному врачу клиники (для прохождения врачебной комиссии). Комиссия должна решить, действительно ли есть показания для плановой операции.
После положительного решения главный врач подписывает все документы и передает их на комиссию в региональный Минздрав. Если комиссия подтвердит необходимость оперативного вмешательства в конкретном случае, документы будут переданы в больницу, проводящую такие операции. Комиссия медучреждения рассмотрит документы и назначит дату госпитализации.
Если вы хотите сделать операцию в какой-то определенной клинике, об этом нужно уведомить лечащего врача, когда он будет выписывать направление и подготавливать документы для комиссии. Это касается высокотехнологичной медицинской помощи (сложных операций). Если операция не сложная, то направление, которое выпишет лечащий врач, сразу попадает в профильную клинику без прохождения специальной комиссии.
В каких случаях могут отказать в проведении плановой операции по квоте:
- Недействительный медицинский полис (закончился срок действия и тд);
- Комиссия постановила, что нет необходимости в хирургическом вмешательстве (можно обойтись консервативным лечением);
- Закончились квоты на данный период (нужно ждать очереди).
Если отказ в проведении операции по полису ОМС или квоте был необоснован, необходимо попросить, чтобы его предоставили в письменном виде и обратиться в вышестоящие инстанции:
- К главному врачу клиники (если отказали на врачебной комиссии в поликлинике или возникли проблемы с лечащим врачом);
- В региональный Минздрав;
- В страховую компанию (в которой вы застрахованы по полису ОМС);
- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования;
- К адвокату, чтобы подготовить иск в суд.
Решение комиссии областного уровня
В данный орган входит 5 специалистов. На рассмотрение документов им отводится 10 суток. Если комиссия приняла положительное решение, она определяет клинику, где пациент будет проходить лечение. Специалисты направляют в выбранное медицинское учреждение пакет документов и информируют об этом заявителя.
Каждый человек, интересующийся тем, как оформить квоту на лечение или операцию, должен быть готов к тому, что при положительном решении существует вероятность того, что ему придется отправиться в другой регион страны. Как правило, комиссия выбирает клинику в городе постоянного проживания заявителя. Однако далеко не все медицинские учреждения оснащены специализированным оборудованием.
Работа комиссии областного уровня строго протоколируется. В документ заносятся следующие данные:
- Ф. И. О. специалистов.
- Основание для заседания комиссии.
- Информация о заявителе.
- Показания к получению квоты.
- Диагноз и его код по МКБ-10.
- Целесообразность проведения дополнительного обследования.
- В случае отрицательного решения указываются основания для отказа.
Затем пакет документов вместе с копией протокола и талоном на оказание бесплатной помощи отправляется в выбранное медицинское учреждение.
Куда обратиться, если не предоставляют квоту на операцию
Одна из наиболее распространенных причин отказа в предоставлении квоты на операцию – отсутствие документов или неправильное оформление. В этом случае вам следует обратиться в государственную или частную больницу с необходимыми документами и попросить их восстановить. Если же у вас нет возможности получить документы, можно обратиться в медицинскую организацию и оформить все дополнительные платежи за процедуру.
Если у вас есть проблема с получением квоты на операцию из-за отсутствия статуса или других подобных причин, рекомендуется обратиться в государственную или частную больницу с просьбой ускорить рассмотрение вашего дела. В некоторых случаях можно также обратиться в специализированные медицинские центры для получения более детальной консультации и помощи.
Если вы не желаете ждать в очереди или боитесь публичности, вы можете запросить анонимное обращение в поликлиннику или больницу для предоставления квоты на операцию. В этом случае ваша фамилия и другие личные данные не будут разглашены.
Что такое высокотехнологичная медицинская помощь и квоты?
Квота — это деньги на высокотехнологичные операции, которые выделяет государство. В начале 2022 года Минздрав распределил все квоты по больницам РФ. У нас в стране есть около 145 больниц, которые лечат пациентов по квоте. Если у вас есть показания к сложной операции, то её можно сделать только по квоте, так как сложные операции считаются высокотехнологичным хирургическим вмешательством и стоят, как правило, очень дорого от 300 тысяч рублей. В приказе, утвержденном Минздравом РФ о высокотехнологичной медицинской помощи, содержится около 66 пунктов с диагнозами и заболеваниями, которые могут являться основанием для ее оказания. От каждого конкретного заболевания зависит вся планируемая мед помощь — от госпитализации или амбулаторного лечения до хирургического вмешательства.
К высокотехнологичным операциям для пожилых людей относятся:
- Высокотехнологичная нейро- и кардиохирургия: при ишемической болезни сердца, аневризме, хронической сердечной недостаточности, врожденных или приобретенных болезнях аорты и пр. Также, если существует необходимость в повторном высокотехнологичном хирургическом вмешательстве, например, на клапанах сердца на эту операцию нужно сначала получить квоту;
- Хирургические вмешательства при заболеваниях органов брюшной полости (абдоминальная хирургия) и сложные гастроэнтерологические операции;
- Сложные гинекологические и урологические операции;
- Хирургическое лечение при тяжелых ожоговых поражениях;
- Высокотехнологичные операции при онкологии;
- Сложные операции ЛОР-органов;
- Ревматологические операции;
- Хирургические операции на органах грудной клетки;
- Операции по трансплантации какого-либо органа или ткани;
- Челюстно-лицевая хирургия;
- Высокотехнологичные операции в эндокринологии и пр.